这个赛季的NBA是科比职业生涯的最后一年，年12月湖人在客场挑战雷霆时，科比因右肩受伤再次缺席了比赛，同样是右肩的问题（肩袖撕裂）上个赛季后半段就报销了。
当科比宣布退役的那一刻，全球无数的科密们伤心不已，甚至过去黑科围观打铁的球迷们也加入了追忆童年记忆的大军中。作为物理治疗师的我，也想用我们的方式追忆自己的青春......
不得不承认，现在康复发展最好、技术手段最为先进和民众观念最佳的国度是美国。但是即便在美国，体坛巨星因为伤病无法康复而退役的新闻应该不算新鲜，我不敢断定科比究竟因为什么选择了退役，但是不可否认脆弱的右肩影响着他的职业状态。
那么，问题来了，肩袖损伤究竟是怎样的伤病能打败熟悉洛杉矶凌晨4点的科比呢？（搞不清楚肩袖肌肉组成的，自行脑补或在康复治疗专业人士指导下阅读此文）
首先，因为肩袖肌肉组织的整体功能，再结合日常生活活动和体育运动中盂肱关节固有的运动范围大并且是多方向的运动模式，使得肩袖很容易受损，通常需要物理治疗师的介入，是康复科常见的就诊病种。
第一个问题，肩袖肌肉组织通过哪些方式来稳定盂肱关节的？
我想不外乎以下四点：
①通过它的被动体积；②通过形成的肌张力，将关节表面紧联在一起；③通过相对于关节盂来活动肱骨，使静态稳定结构（囊-韧带的约束）更紧密和④通过肌张力来限制盂肱关节的运动弧度。
因此，肩袖肌群是盂肱关节主要的动态稳定结构之一。为了更好地了解恢复肩关节的正常关节活动，特别是盂肱关节功能的康复治疗，首先必须要明确肩袖损伤的病因与分类。
肩袖损伤可以通过不同方式进行分类，不同理论和不同体系的争论不在此论述。本文将肩袖损伤的病理情况分为以下四个大类别来讨论：原发性压迫性疾病、继发性压迫性疾病、拉伸病变或损伤和重伤（同时赠送其他2类型，下方或后方撞击和其他原因）。
原发性压迫性疾病PrimaryCompressiveDisease
肱骨头与覆盖于肩峰前1/3处、喙肩韧带、喙突或肩锁关节之间的肩袖肌腱受压将直接导致原发性压迫性疾病或撞击。肩峰下方与肩袖肌腱上面之间的生理空间被称为肩峰下间隙。该间隙已通过前后位X片来测量，且其结果是在肩痛患者中为7~13mm，在正常肩部为6~14mm。
肩关节生物力学分析已经得出了肩关节上抬时肩峰所受压力的理论估算值。Poppen和Walker计算出这个压力是体重的0.42倍，Lucas算出该压力为手臂重力的10.2倍。当肩关节上抬到85°~°之间时测得肩峰受到峰值力，该姿势为专项运动的运动模式所固有，也通常用于人体工程学和日常生活中。在投掷运动的加速和随球动作阶段中肩关节的前屈、水平内收和内旋姿势很可能产生由冈上肌、冈下肌或肱二头肌腱磨损导致的肩峰下撞击。这些数据为撞击或压迫性疾病作为肩袖损伤的一个病因提供了科学依据。
Neer概述了与肩袖损伤相关的原发性撞击的三个阶段。第一阶段，水肿和出血，是由过头活动时发生的碰撞对肌腱的机械性激惹所造成。这个阶段通常可见于年轻患者，他们大多是运动员，该阶段被认为是一个经保守物理治疗后可逆的过程。撞击或压迫性疾病在这一阶段的主要症状和体征类似其它两个阶段，且包括撞击征(+)、运动疼痛弧、以及不同程度的肌无力。
Neer概述压迫性疾病的第二阶段被为纤维化和肌腱炎。这个阶段是由反复发作的机械性炎症造成的，包括肩峰下滑囊的增厚或纤维化。这一阶段受损患者的典型年龄范围是在25到40岁之间。Neer的第三阶段撞击损伤称为骨刺形成和肌腱断裂，是肩袖肌腱持续机械性受压的结果。肩袖全层撕裂、肩袖部分撕裂、肱二头肌肌腱损伤以及肩峰和肩锁关节的骨性改变可能与这个阶段有关。除了与肩部反复受力造成的骨性改变有关外，还与肩峰原来的形状有关。
位于上方的肩峰突的特殊形状，被称为肩峰结构，研究者一直在研究它与肩袖全层撕裂的关系。Bigliani等介绍了三种类型的肩峰：Ⅰ型（扁平型），II型（弯曲型），Ⅲ型（钩型）。尸体研究发现，伴有全层肩袖撕裂的肩关节有70%为III型钩状肩峰，而只有3%的肩关节与I型肩峰相关。在对例患者的一系列临床检查中，伴有异常关节造影的患者有80%为III型肩峰。
原发性压迫性疾病的外科治疗通常包括前肩峰8mm的减压术伴保留三角肌附着点和约2cm的向后斜切，以便为发炎肌腱提供额外的空间。肩袖全层撕裂的相关开放性手术通常伴随着减压肩峰成形术，以此来处理在上方的受损肩峰以及修复肩袖的全层缺损。开放性手术方法对术后康复有特殊意义。具体而言，开放性手术方法是从锁骨与肩峰的侧面分离出三角肌起点，这个过程称为传统前路手术，或者沿垂直于三角肌纤维方向分割三角肌，通常被称为三角肌劈开入路或微型-开放式手术。与传统的三角肌分离术相比，三角肌分离术中保留三角肌起点的作用是有益的，因为伴有主动助力活动度和主动活动度的康复会更早开始。关节镜下肩袖修复技术进一步减少了组织损伤，也可进行三角肌损伤患者的肩袖修复。随着人们不断对仪器和缝合锚的研究进展，这种技术正在迅速成为几乎所有类型的肩袖修复的选择方案。传统的开放性手术往往需要6到8周的时间来制动或禁止抗阻运动，以保护恢复中的肩袖和三角肌起点，三角肌起点在肩袖修复后会进行再附着。这种特殊的手术技术知识应用于全层肩袖撕裂开放修复术后理疗的患者，是术后康复最好的发展进程。
继发性压迫性疾病SecondaryCompressiveDisease
撞击或受压症状可能继发于盂肱关节潜在的不稳定。盂肱关节的静态稳定结构的衰减，如在投掷或过头活动中对囊韧带和盂唇的过度需求，可导致肩关节前方不稳定。由于增加了肱骨头的转动，肱二头肌肌腱和肩袖可能再次受到撞击，关节不稳定也随之发生。当肩袖动态稳定功能因疲劳和肌腱损伤降低时，就是盂肱关节稳定性逐渐丧失的过程。继发性撞击可随着不稳或继续撞击引发肩袖撕裂。
超负荷拉伸TensileOverload
肩袖损伤的另一个致病因素是重复的内在超负荷拉伸，后部肩袖肌肉在过头体育活动的减速和随球动作阶段会反复产生巨大的离心力，可引起肌腱的过度损伤。Nirschl称这病理变化为“血管纤维母细胞增生”，它发生在肌腱损伤的早期阶段，并且可以从肩袖的持续过度超负荷发展到肩袖撕裂。
Kraushaar和Nirschl在对参与肱骨外上髁炎的主要肌腱—桡侧腕短伸肌进行的组织学研究中鉴别了受伤肌腱的内在特性。基于这些组织病理学研究，研究人员为了更准确描述肌腱损伤，推荐使用肌腱变性这个术语，而不是肌腱炎。从人体长期过度使用区域采取肌腱进行组织病理学研究未发现大量的巨噬细胞、淋巴细胞或中性粒细胞。相反，肌腱变性似乎是一种退化的过程，其特点是聚集着大量的成纤维细胞、血管增生以及紊乱的胶原蛋白。Kraushaar和Nirshl指出：研究者们不知道为什么在急性炎症细胞不存在的情况下肌腱变性会有疼痛，他们也不知道为什么胶原蛋白未能成熟。
高技能投手的生物力学研究报道称，投掷运动的手臂在减速阶段为抵抗关节牵拉、水平内收及内旋所产生的肩袖张力高达N。先天或后天性关节囊松弛和盂唇不全会大大提高肩袖肌肌腱单位的张应力。
重大创伤性肌腱损伤MacrotraumaticTendonFailure
不同于前面提到的肩袖分类，涉及重大创伤性肌腱损伤的案例在患者的病史中往往蕴含着一个既往或单一的创伤性事件。创伤事件期间遇到的力超过正常肌腱的承受能力。伴有大结节骨撕脱的肩袖全层撕裂，可由单一创伤事件引发。根据Cofield所述，正常肌腱的损伤不易发生，因为必须要30％或以上的肌腱被损坏才会导致肌力的显著降低。虽然在患者的主观检查上报告的是一个引起肌腱损伤的单一创伤事件，但是重复的微创损伤和随着时间的退变可能已经使肌腱非常脆弱了。肌腱最终在患者所描述的重负下受到损伤。全层肩袖撕裂需要手术治疗和积极的康复来获得一个有益的功能结局。肩袖手术治疗的进一步细节将在本章节的后面部分进行讨论。
后方或下方撞击Posterioror“Undersurface”Impingement
年轻运动员肩袖深层撕裂的另一原因为肩袖后方、内部或下方撞击。这一现象最初是由Walch等将肩关节置于外展90°和外旋90°时在肩关节镜下观察所得。肩关节处于外展90°和外旋90°位时可使冈上肌和冈下肌肌腱向后旋转。这些更靠后的肌腱与它们对齐，以致肌腱的底面和后上盂唇相摩擦，并且使其在肱骨头和后上盂缘之间紧缩或受压，见下图。
后肩部疼痛患者是由他们的手臂处于外展90°且外旋大于或等于90°时所引起的，通常见于运动和工业作业中的过头姿势，这些人可被认为是下方撞击的潜在患者。
关节镜下半脱位复位试验已证实，肱骨头在最大外旋和外展90°位时会前向移位，可能造成肩袖肌腱下的机械性摩擦和磨损。如果肩袖活动不当，可造成三角肌后部的额外损害。后三角肌的牵引角会向关节盂推挤肱骨头，并突显出骨骼、肌腱和盂唇的损伤。Walch等在关节镜下对肩关节疼痛投掷运动员的投掷过程进行评估，发现肩袖下撞击导致8例部分肩袖撕裂和12例后上盂唇病变。肩袖下方对后上盂唇的撞击可能是过头姿势运动员发生器质性疼痛病变的一个原因。
其它已发表的研究确认了过头姿势运动员肩袖后方或下方撞击的概念。肩关节外展外旋90°时行磁共振成像，Halbrecht等证实棒球投手的手臂置于外展外旋90°位时，冈上肌腱的底面与后上关节盂接触。对10个大学棒球投手进行检查，在这个姿势时他们都出现了前面提及的身体接触。Paley等也发表了一系列关于关节镜下评估41名专业投掷运动员优势肩的研究。随着关节内窥镜插入到盂肱关节，这些研究人员发现，被评估的41名运动员的41个优势肩在肩袖和后上关节盂之间有后下撞击。在这些专业投掷运动员中，93％的运动员存在肩袖肌腱底面的磨损，88％的运动员存在后上关节盂的磨损。
Mihata等研究了在投掷击发阶段盂肱关节水平外展的作用，以及它对外展肩的后方撞击效应。他们的研究结果证实，与肩胛骨平面和仅仅水平外展15°相比较，盂肱关节水平外展30°和45°时，冈上肌和冈下肌肌腱的关节部分对后上关节盂产生更大的接触压力。这一发现具有显著的临床意义，因为肩部损伤的投掷运动员在力学上可使肩关节更多地产生水平外展（手臂滞后或过度成角位置），见下图。
肩外展90°时对水平外展程度进行仔细评估是对伴有肩袖后方或下方撞击的投掷运动员进行完整评估和康复的一个重要方面，以便将肩袖关节面的接触压力降至最小。
其它因素
除了已经提到的肩袖病理的病因，肩袖的其它内在因素也与损伤有关。在年Codman已经开始广泛研究肩袖的血管，特别是冈上肌的血管。在关于冈上肌肌腱断裂的经典专著中，Codman描述到一个位于肱骨大结节附着点近端0.5英寸处的缺血临界区。这个区域有贫血和梗塞。研究者发现肱二头肌长头腱在距离其附着端约2cm的深面有类似的缺血区。Rathburn和MacNab报道了肩袖微血管的位置效应。当盂肱关节处于内收位时，研究者在冈上肌腱的附着端附近发现了恒定的缺血区域，这种情况在手臂外展时没有被观察到。这些研究者称该观察结果为“拧干现象”，同时也注意到在肱二头肌长头腱处也有类似的反应。这种位置关系对运动定位和制动具有一定的临床意义。Brooks等发现冈上肌和冈下肌肌腱的附着点之间无明显区别；通过定量组织学分析研究发现它们都存在缺血区。
Swiontkowski等发表了与上述结果相反的研究，他们并不支持缺血区或临界区的说法。根据多普勒血流仪测定所示，因肩峰下撞击引发肩袖肌腱炎的患者其临界区的血流量是最大的。
总结
由于篮球的运动特点，无论是在训练和竞技时，攻防两端，肘关节长期处在肩关节以上，并且对抗激烈。因此肩袖肌群的损伤不可避免，虽然职业运动员因为专业训练，肌肉力量水平远高于正常人群，但是负荷和对抗的重量也数倍与常人，再加上关节的过度劳损和撞击，一旦出现超负荷拉伸或者大面积撕裂很难修复，从而严重削弱了职业状态。若想延续运动生涯，一些运动员不得不改变已经成熟的技术动作，复出之后的竞技成绩不佳也是必然的了。
综上所述，尽管现在对肩袖损伤康复的认识有了提高，但肩袖损伤的康复仍然是临床上的一个难题，通过对肩袖损伤更深入的研究，我们会发现越来越多的问题。
不正常的运动姿势以及局部存在的乏血管区导致慢性积累性损伤，从而使得修复极其困难。目前从手术效果来看，并没有特别可靠的方法可以明显提高手术成功率，而常规的康复治疗方法对于一些极其严重的肩袖撕裂及再次撕裂的患者效果较差。
望以此文抛砖引玉，因为笔者的英文水平，在一些文献的阅读上，难免出现错误，请同仁斧正！
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